Tumore al seno, Isabel Rubio: tra 10 anni meno trattamenti e sapremo quali non si svilupperanno

Adeje, Tenerife. La chirurga oncologica Isabel Rubio Rodríguez, presidente eletta della Organizzazione Europea del Cancro e responsabile dell’Area di Patologia Mamaria della Clínica Universidad de Navarra, fa il punto su ricerca, trattamenti e prevenzione del cancro al seno prima di ricevere un riconoscimento della Fundación Canaria Carrera por la Vida. Formata negli Stati Uniti (Arkansas Cancer Research Center e Breast Cancer Center di Houston) e con una lunga esperienza a Vall d’Hebron e all’Istituto Oncologico Baselga, la specialista approfondisce qualità di vita, screening mammografico, de-escalation terapeutica e necessità di dati clinici condivisi sul tumore al seno.

Chi è isabel rubio e il contesto dell’intervista

Riferimento in Europa nella chirurgia oncologica della patologia mammaria, Isabel Rubio riceve il premio nel municipio tinerfeño dopo un incontro con la stampa al Bahía del Duque. L’esperta adotta un tono didattico e fermo quando parla di migliorare l’assistenza alle persone con cancro al seno.

Priorità della ricerca e qualità di vita

«Negli ultimi anni, noi specialisti ci siamo resi conto che è importante quanto curare il cancro preservare la qualità di vita dei pazienti. Molte ricerche riflettono un avanzamento nella sopravvivenza, e abbiamo anche concluso che l’incidenza maggiore del cancro al seno si dà tra i 50 e i 60 anni, cioè in donne che hanno molta vita davanti. La qualità di vita delle pazienti è fondamentale, non è solo curare. È stato un cambiamento importante nella mentalità, nel capire che bisogna dare tutti i trattamenti possibili per evitare una vita miserabile».

I progressi più recenti

«Il cancro al seno è, probabilmente, uno dei tumori in cui più è avanzato tutto: nella ricerca dei trattamenti (sia negli stadi iniziali sia nelle pazienti con metastasi) e nella loro ottimizzazione. È dove più si sono ridotte le chirurgie e i trattamenti sistemici. È pionieristico in molti aspetti».

Come cambierà la vita tra dieci anni

«Se confrontiamo quello che abbiamo ora con i trattamenti di 20 anni fa, il cambiamento è stato sostanziale in tutto: più sopravvivenza, migliore qualità di vita e trattamenti più individualizzati, che è ciò di cui si tratta, perché una donna con un cancro al seno è completamente diversa da un’altra donna con la stessa malattia. Si dice sempre che ci piacerebbe che il cancro al seno diventasse cronico. Da qui a dieci anni sono sicura che ci saranno molte pazienti che richiederanno solo la metà dei trattamenti che si fanno ora. Ce ne saranno molte che, anche se diagnosticate con metastasi, vivranno molti più anni di quelli che vivono adesso. Che metteremo fine a tutto questo in 10 o 15 anni non lo vedo così chiaro. L’ottimismo sta nel fatto che affineremo sempre più quali pazienti rispondono con meno trattamenti e con ottima sopravvivenza, e a quali pazienti con metastasi potremo offrire molteplici linee di trattamento che, senza incidere enormemente sulla loro qualità di vita, consentano di vivere molti anni con la malattia. Prima, una diagnosi di metastasi significava una sopravvivenza molto breve. Ora ci sono diverse linee di trattamento».

Quando non trattare è la scelta giusta

«È molto probabile. Per esempio, nei carcinomi in situ, che sono lo stadio iniziale verso lo sviluppo di un cancro infiltrante. Ci sono già studi in cui si osservano i pazienti senza operarli. Alcuni assumono farmaci e altri no. Cioè, potremo determinare quali tumori al seno sono indolenti [che non progrediranno]. Questo sarà il futuro nei prossimi anni. Non credo che porremo fine al cancro in 10 o 15 anni, ma la conoscenza che ci darà la possibilità di determinare meglio quale tipo di trattamento serve in ogni caso sarà ciò che farà la differenza».

Screening e diagnosi precoce

«La maggior parte delle comunità autonome effettuava lo screening di popolazione dai 50 ai 65 anni ogni due anni. Il Piano Europeo contro il Cancro raccomanda di ampliare le età, iniziando a 45. Abbiamo visto una ripresa dei casi tra le donne tra 45 e 50 anni, anche se non è il gruppo di maggiore incidenza. Lo è quello tra 50 e 60. Una donna di 65 anni ha ora un’aspettativa di vita di altri 20 anni, per cui si è raccomandato di ampliare a 75. Ma bisogna ampliarlo su entrambe le estremità. Credo inoltre che le donne oggi siano più consapevoli della necessità dell’autoesame e, soprattutto, di sottoporsi a mammografie. Una diagnosi precoce migliora la sopravvivenza e riduce i trattamenti».

Genetica e fattori di rischio

«Tutti i tumori sono determinati dai geni di ciascuno. E nel caso del cancro al seno influiscono molteplici fattori, tra cui l’età. Man mano che si invecchia aumenta il rischio di avere un cancro al seno. Questo è inevitabile. Se le donne continuano ad aumentare l’aspettativa di vita, una percentuale altissima finirà per averlo. La storia familiare ha un peso molto importante. Poi ci sono altri fattori, come il periodo che intercorre tra la prima mestruazione e la menopausa. Quanto più lungo è questo processo, esiste un fattore di rischio negativo. La gravidanza è un fattore di rischio positivo, cioè sembra che il rischio si riduca se le gravidanze avvengono sotto i 40 anni. Ma i due fattori fondamentali nel cancro al seno sono l’età e la storia familiare. E poi c’è il 5% dei casi che sono dovuti a una mutazione di un gene ereditato dal padre o dalla madre».

Il timore della recidiva

«Sì, perché ci sono due tipi di recidive: alcune si verificano in quei tumori che fin dall’inizio sono molto aggressivi e i pazienti possono recidivare nei primi cinque anni – generalmente hanno una prognosi peggiore –, e c’è un altro tipo di recidive che si danno nei tumori poco aggressivi, che si trattano con chirurgia, radioterapia e ormonoterapia [antiestrogeni], che non generano recidive molto presto, ma a 15 o 20 anni e di solito sono locali, cioè compare un altro nodulo nella mammella. Hanno una buona soluzione. Ma qualsiasi recidiva, a 3 anni o a 15, per i pazienti è una prova dura, perché è tornare di nuovo sullo stesso. Psicologicamente, sono molto difficili da affrontare».

Chirurgia, linfonodi e radioterapia

«Esistono due tipi di trattamento: locoregionali (chirurgia e radioterapia) e sistemici (chemioterapia). La chirurgia nel cancro al seno è evoluta enormemente. Se 15 anni fa il 70% delle donne si sottoponeva a una linfoadenectomia ascellare (eliminare tutti i linfonodi sotto l’ascella), ora quella percentuale si è ridotta al 20 o al 30%. Si tratta di un intervento con molti effetti collaterali, come lo sviluppo di linfedemi (il braccio si gonfia), che è una malattia cronica. Ci sono studi e trial clinici per ridurre quel rischio, anche con una linfoadenectomia, perché ora, durante l’intervento per togliere tutti i linfonodi, si eseguono anastomosi tra la linfa e le vene che riducono tale rischio. Ma, indipendentemente da ciò, la chirurgia ascellare nel cancro al seno si è ridotta in modo notevole. Si tolgono uno o due linfonodi nell’80% dei pazienti, il che è un enorme passo avanti. D’altra parte, abbiamo già gruppi di pazienti nei quali si è visto che la radioterapia parziale della mammella ha gli stessi risultati oncologici ed estetici della radioterapia a tutta la mammella, con il che si riducono anche la fibrosi e gli effetti collaterali».

Terapie sistemiche e de escalation

«L’idea che ora sta avanzando di più si concentra su determinati sottotipi tumorali più aggressivi, ai quali si somministra il trattamento sistemico prima della chirurgia. Si cerca di ridurre il tipo di chemioterapia e ricorrere di più all’immunoterapia, evitando così più effetti collaterali. Cerchiamo di ridurre la chemioterapia e abbassare il tipo di radioterapia e le chirurgie per ottenere gli stessi risultati oncologici senza essere così aggressivi. L’idea è non sovratrattare, ma neppure sottotrattare».

Sovradiagnosi e sovratrattamento

«Siamo migliorati nelle diagnosi: dalle mammografie 2D siamo passati alle mammografie con tomosintesi, abbiamo la risonanza, la mammografia con mezzo di contrasto, che rilevano più tumori in stadio iniziale. Questo gruppo di pazienti in cui c’è un incremento di questa rilevazione, migliorando molto i metodi diagnostici, probabilmente non avrebbe mai sviluppato un cancro infiltrante, ma una volta che è diagnosticato bisogna trattarlo. È lì che non abbiamo dati sufficienti per sapere chi possiamo lasciare senza trattare e che non abbia nessun problema lungo la vita. Ci sono vari trial clinici in corso per vedere quali pazienti con carcinomi intraduttali [cellule anomale nel rivestimento di un dotto della mammella senza diffondersi ad altri tessuti] non svilupperanno un cancro infiltrante. Non bisogna fare loro nulla, ma ancora non abbiamo chiaro chi lo svilupperà e chi no. In 10 o 15 anni lo sapremo. Avremo pazienti alle quali con una mammografia si rileverà una piccola alterazione o una lesione che è un carcinoma intraduttale e non faremo nulla perché sapremo che non svilupperà mai un cancro infiltrante, che è quello che può colpire altri organi».

Il parallelo con il tumore della prostata

«Esattamente. Ci sono casi in cui non si fa nulla. Si diagnostica ma si attende, perché sono molto poco aggressivi. Si sa che non progrediranno in nessun momento».

Cosa manca alla sanità pubblica

«Ce ne sono molte. Una di queste è un Registro Nazionale dei Tumori. Da anni dico che la Spagna non ha dati. Ha i minimi, di incidenza e mortalità, ma non ne ha nessuno sul cancro al seno né su nessun altro perché non c’è un registro statale dei tumori. È un problema enorme, perché bisogna sapere cosa fa un Paese, cosa fanno i suoi ospedali, come trattano i pazienti, quali risultati hanno al di là della mortalità, quanti pazienti recidivano… E non esistono dati. È sconcertante vedere come la Spagna non sia ancora arrivata al punto di comprendere la necessità di disporre di registri e controlli di qualità sui processi che si fanno. A livello amministrativo è un autentico problema. Parliamo di condividere dati globali. Se non li abbiamo, come li condivideremo?».

Centralizzare la cura nei centri oncologici

«Che i pazienti siano trattati in centri oncologici. Se hai l’Alzheimer, vorresti andare in un centro per l’Alzheimer e non da un neurologo che tratta Alzheimer, Parkinson, emicranie e tutto il resto. Si suppone che se tratti solo Alzheimer sei quello che ne sa di più. Allora, perché non lo capiamo con il cancro? Perché non capiamo che deve operarti un chirurgo oncologico? Perché non capiamo che devi curarti in centri dove, indipendentemente dagli specialisti che trattano il cancro, tu abbia accesso alla riabilitazione o alla psico-oncologia? Perché non capiamo che questo fa la differenza? In molti altri Paesi lo hanno chiaro».

Specializzazione e qualità delle cure

«Se hai un problema di lavoro, hai bisogno di un avvocato giuslavorista e non di uno che la mattina fa divorzi, il pomeriggio lavoro e il giorno dopo commerciale. In Spagna ci hanno sempre fatto credere che abbiamo un sistema stupendo. Senza dati, certo. Dove sono i dati per sapere se è buono o cattivo? L’unica cosa buona che ha il Sistema Sanitario Nazionale è che uno va lì quando vuole e gli fanno tutto. Nel mondo in cui viviamo, con la quantità di ricerca e innovazione e di nuove scoperte e trattamenti, la sotto-specializzazione è fondamentale. Quarant’anni fa avevi un internista che ti faceva tutto, ma ora se hai un problema digestivo vai dal gastroenterologo e se hai un problema ai polmoni vai dal pneumologo. Perché con il cancro no?».

Il peso emotivo del mestiere

«Tutto nella vita ha i suoi successi e i suoi fallimenti. Se uno crede di aver fatto tutto il possibile per dare il migliore dei trattamenti, la migliore diagnosi e il miglior supporto e non è stato possibile, perché ancora non siamo al livello di risolvere tutti i tumori, con il dolore che questo comporta, alla fine non si può fare altro. Almeno resta la soddisfazione di aver fatto tutto ciò che si poteva per cercare di salvare un paziente».

Il cancro al seno negli uomini

«È molto poco frequente. Ogni 100 donne con cancro al seno c’è un uomo. Gli uomini non hanno mai pensato di poter avere questa patologia. Per questo, le diagnosi sono più tardive, perché gli uomini si accorgono di un nodulo e pensano che possa essere tutto tranne un cancro al seno. Ci sono varie associazioni che stanno iniziando a farsi sentire e questo è fondamentale per la sensibilizzazione».

Consigli alla diagnosi

«Che cerchi il luogo dove possa essere trattata in modo globale, che se deve chiedere un secondo parere lo faccia e che, una volta superata la fase di assimilazione, si coinvolga nei trattamenti e chieda informazioni per capire ciò che le offrono, ciò che le faranno, i benefici, i rischi e poter partecipare. Le preferenze dei pazienti giocano un ruolo fondamentale nei trattamenti».

Prevenzione e dati per migliorare le cure

«Che prevenire è curare, che bisogna fare le mammografie, andare dal medico se si rileva un problema, perché la prevenzione e la diagnosi precoce sono la chiave per curare, per avere trattamenti migliori e per aumentare i livelli di sopravvivenza. E dico anche che abbiamo bisogno di tutta la comunità del cancro unita per cercare di avere registri, dati e migliorare i controlli di qualità, i trattamenti e la vita dei pazienti».

Il quadro delineato da Isabel Rubio conferma la rapida evoluzione del carcinoma mammario: più terapie su misura, minori interventi invasivi e maggiore attenzione alla qualità di vita. La spinta verso la de-escalation, l’ampliamento dello screening e la centralizzazione delle cure nei centri oncologici specializzati emergono come leve concrete per migliorare gli esiti del cancro della mammella, mentre la costruzione di registri nazionali affidabili resta un obiettivo imprescindibile per misurare e condividere i risultati.